ご提供いただいた内容については、長崎大学西遊基金関係業務のみの利用とし、外部の第三者等には一切提供いたしません。

※ は必須項目です。

■寄附申込者情報
新規等の別 ※		新規 金額の変更（既加入者） 毎月控除への切替（既加入者）
氏名 ※
フリガナ ※
職員番号 ※
所属・職名 ※
郵便番号 ※
住所（自宅） ※		※郵便番号を入力すると市町村まで自動入力されます。 ※個人県民税控除のために必要です。
■寄附情報
控除の時期 ※		毎月の給与控除を希望 年１回の給与控除を希望
開始月 ※		－－1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 ※給与控除の開始を希望する⽉を選択してください。 ※開始を希望する月の前月末日までにお申し込みください。 　（例えば５月開始を希望する場合は４月３０日迄にお申込みください。）
給与控除額 ※		円（月額 or 年額） ※毎月の給与控除の場合は月額、年1回の場合は年額を入力してください。 ※毎月の給与控除額は、500円以上（100円単位）でお願いします。 ※西遊基金へのご寄附に対しましては、税制上の優遇措置が適用されます。 　詳細については、西遊基金ホームページの「税制上の優遇措置」にてご確認願います。 ※寄附目的が複数となる場合は、下記の内訳の金額を入力してください。 　（記載がない場合は大学運営支援事業への寄附として取り扱います。）
内訳	大学運営資金事業	円（月額 or 年額）
	修学支援事業	円（月額 or 年額）
	研究等支援事業	円（月額 or 年額）
	サークル活動支援	円（月額 or 年額） 特に支援を希望するサークルをご記入ください。 特定のサークルへの寄附でない場合は、その旨をご記入ください。
■その他
ホームページ等への掲載 ※		氏名・金額とも掲載 氏名のみ掲載 全て掲載しない  ※毎月の給与からの控除者は年間分を纏めて12月分として翌年の1月に掲載予定
銘板への掲示 ※		希望する 希望しない  ※累計寄附額が条件を満たした場合
通信欄