ご提供いただいた個人情報につきましては、「西遊基金」に関する事務処理や連絡に使用し、他の用途には使用いたしません。
※ は必須項目です。
| ■寄附情報 | ||
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| 寄附の目的 | 目的 ※ | |
| 支援事業 |
寄附の目的で「大学運営支援事業基金」を選択した方は、 特に支援を希望する事業を以下より選択してください。 （より皆様の意向に沿った支援を行うこととしております。） |
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| その他の使途 |
支援事業として「その他」を選択した方は、どのような使途をご希望か教えてください。 |
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| 支援サークル |
寄附の目的で「サークル活動支援基金」を選択した方は、特に支援を希望するサークルをご記入ください。 特定のサークルへの寄附でない場合は、その旨をご記入ください。 |
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| 寄附金額 ※ |
円 |
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「長崎大学グローバルヘルス基金」へ寄附する方は下記ホームページよりお申し込みください。 |
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| ■申込者情報 | ||
| 申込者区分 ※ | （個人、法人） | |
| 氏名 ※ |
※寄附者が法人・団体等の場合は、法人、団体等名及び代表者の職名、氏名 |
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| フリガナ ※ | ||
| 担当者氏名 |
※寄附者が団体等の場合 |
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| 郵便番号 ※ | ||
| 住所 ※ |
※郵便番号を入力すると市町村まで自動入力されます。 |
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| 電話番号 ※ | ||
| E-mail ※ |
※お間違えのないようご注意ください。 |
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| ■長崎大学との関係 | ||
| 関係 ※ |
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| 学部・学科・卒業年・職名など |
※卒業生の場合：○○学部（○○研究科） 平成ＸＸ年度卒業（修了） ※在学生・卒業生保護者の場合： ○○学部（○○研究科） 平成ＸＸ年度入学・卒業（修了） 学生氏名 ※教職員の場合：部局、部門等、職名など |
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| ■その他 | ||
| ご芳名の掲載 |
長崎大学のホームページや広報誌、銘板等にご芳名や寄附金額を 掲載させていただく場合がございます。 掲載を希望されない場合は、下記にチェックしてください。 |
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| 通信欄 |
※長崎大学又は本基金へのご意見やメッセージなど、ご自由にご記入ください。 |
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