ご提供いただいた内容については、長崎大学西遊基金関係業務のみの利用とし、外部の第三者等には一切提供いたしません。
※ は必須項目です。
| ■寄附申込者情報 | ||
|---|---|---|
| 氏名 ※ |
※法人の場合は，法人名，代表者職名及び氏名 |
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| フリガナ ※ | ||
| 郵便番号 ※ | ||
| 住所 ※ |
※郵便番号を入力すると市町村まで自動入力されます。 |
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| 電話番号 ※ | ||
| E-mail ※ |
※お間違えのないようご注意ください。 |
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| ■寄附情報 | ||
| 寄附金額 ※ |
円 ※個人１口年額5千円以上，法人等１口年額1万円以上 |
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| 毎年の振込予定月 ※ |
※原則 11月（11月が困難な場合のみ月を選択） |
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| 寄附目的 ※ | ||
| 支援サークル |
寄附目的で「サークル活動支援基金」を選択した方は、特に支援を希望するサークルをご記入ください。 特定のサークルへの寄附でない場合は、その旨をご記入ください。 |
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| 振込（払込）方法 ※ |
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| ■長崎大学との関係 | ||
| 関係 ※ |
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| 学部・研究科・卒業年など |
※卒業生の場合：○○学部（○○研究科）平成ＸＸ年度卒業（修了） ※在学生の場合：○○学部（○○研究科）平成ＸＸ年度入学 ※保護者の場合：学生氏名 ※教職員の場合：所属 ※退職者の場合：退職年月 |
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| ■その他 | ||
| ホームページ等への掲載 ※ | ||
| 銘板への掲示 ※ |
※累計寄附額が条件を満たした場合 |
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| 通信欄 |
※法人等の場合は，担当者の部署，ご氏名，連絡先を記入願います。 |
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